永政函〔2013〕221號

永州市人民政府

關(guān)于實施農(nóng)村居民大病保險的通告

　　為完善農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高大病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）精神，結(jié)合我市實際，市政府決定從2013年開始實施全市農(nóng)村居民大病保險?，F(xiàn)將有關(guān)事項通告如下：

　　一、農(nóng)村居民大病保險，是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對參合農(nóng)民因大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排, 是對新農(nóng)合制度的拓展延伸和有益補充，是有效解決參合農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”問題的新舉措。

　　二、農(nóng)村居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式承辦，由市政府招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。永州市衛(wèi)生局作為本市農(nóng)村居民大病保險的投保人。在本市各縣區(qū)（含管理區(qū)，下同）參加新農(nóng)合的人員為被保險人。

　　三、通過市政府組織招標，中標承辦2013年度全市農(nóng)村居民大病保險的保險公司分別為中國人壽保險股份有限公司永州分公司和中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司永州市分公司。其中，中國人壽保險股份有限公司永州分公司承辦寧遠縣、藍山縣、新田縣、道縣、江永縣、江華瑤族自治縣及回龍圩管理區(qū)的農(nóng)村居民大病保險；中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司永州市分公司承辦冷水灘區(qū)、零陵區(qū)、祁陽縣、東安縣、雙牌縣及金洞管理區(qū)的農(nóng)村居民大病保險。

　　四、大病保險資金按政策從全市各統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合基金中提取，籌資標準實行一年一定，2013年按20元/人標準籌資。大病保險資金以縣區(qū)為單位統(tǒng)一提取上繳到市財政設(shè)立的農(nóng)村居民大病保險資金賬戶，實行專賬管理、管辦分開、封閉運行、?？顚Ｓ谩?/p>

　　五、全市農(nóng)村居民大病保險實行市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一補償政策，大病保險補償起付線為8000元，對新農(nóng)合補償后由參合農(nóng)民負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到8000元以上的給予大病保險補償。農(nóng)村居民大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用，是指實際發(fā)生的、符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用（本年度多次住院的合規(guī)醫(yī)療費用可累加計算）。

　　六、農(nóng)村居民大病保險補償比例如下：參合農(nóng)民負擔的合規(guī)醫(yī)療費用8000元以上至1萬元的補償比例為50%；1萬元以上至3萬元的補償比例為55%；3萬元以上至6萬元的補償比例為60%；6萬元以上至9萬元的補償比例為65%；9萬元以上至12萬元的補償比例為70%；12萬元以上至15萬元以內(nèi)的補償比例為75%；15萬元及以上的補償比例為80%。大病保險補償費用的計算公式是：大病保險補償費用=（參合患者住院合規(guī)醫(yī)療費用-新農(nóng)合補償費用-大病保險起付線）×補償比例。

　　七、下列情形所發(fā)生的自負醫(yī)療費用，不列入大病保險補償范圍：

　?。ㄒ唬┮话汩T診、急診費用；

　　（二）有責任方意外傷害的醫(yī)療費用；

　　（三）不符合新農(nóng)合政策規(guī)定的診療項目和藥品、醫(yī)用材料等費用。

　　八、承辦大病保險的商業(yè)保險公司應(yīng)認真履行承辦職責，加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化服務(wù)流程，提供“一站式”大病保險即時結(jié)算服務(wù)，并向社會公開大病保險的管理制度、結(jié)算收支情況和咨詢、投訴受理等信息，接受有關(guān)部門監(jiān)管和社會監(jiān)督。

　　九、被保險人申辦大病保險補償時，須提供真實、齊全的大病保險補償資料（與申辦新農(nóng)合補償?shù)馁Y料相同）。凡弄虛作假騙取大病保險補償資金的，依法依規(guī)追究責任。

　　十、大病保險期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個參保結(jié)算年度。2013年度的大病保險補償從2013年1月1日算起，2013年前階段已發(fā)生的大病醫(yī)療合規(guī)費用，由承辦大病保險的商業(yè)保險公司予以追補。

　　十一、被保險人一個年度內(nèi)的大病保險補償，如果在當年12月31日前未及時辦理補償手續(xù)，最遲應(yīng)在下一年度3月底前辦理完畢。

　　十二、大病保險補償資金采取銀行轉(zhuǎn)賬方式給付。被保險人在本市內(nèi)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其新農(nóng)合補償屬“即時結(jié)報”的，則一并辦理大病保險補償（有關(guān)費用先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，然后由承辦大病保險的商業(yè)保險公司按月支付給相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)）。除此以外的大病保險補償，統(tǒng)一到承辦大病保險的商業(yè)保險公司與被保險人參合地的縣級新農(nóng)合管理辦公室銜接設(shè)立的服務(wù)點“一站式”辦理。

　　 永州市人民政府

　　 2013年12月27日