?YZCR-2015-00022

永政發(fā)〔2015〕17號(hào)

永州市人民政府

關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，市政府各委局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

永州市人民政府

2015年10月29日

永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章? 總則

第一條? 為建立健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條? 堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦的原則，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條? 市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算安排管理和基金運(yùn)行的監(jiān)督管理。

衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理。

發(fā)展改革、審計(jì)等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

第二章? 參保范圍和對(duì)象

第五條? 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)、外地駐永單位（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其職工，應(yīng)按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條? 符合參保條件的用人單位及個(gè)人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章? 參保繳費(fèi)管理

第七條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費(fèi)的下月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按年繳納，當(dāng)年退休人員可按月繳納。

第八條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例：

（一）用人單位和職工的繳費(fèi)比例分別為8%和2%；

（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例為10%；

第九條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，職工個(gè)人工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以國(guó)家有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

第十條? 所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（包括在職和退休人員）均應(yīng)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。

第十一條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立繳費(fèi)年限制度，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男30年，女25年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員（男滿(mǎn)60周歲，女干部滿(mǎn)55周歲，女工人滿(mǎn)50周歲，靈活就業(yè)人員參照?qǐng)?zhí)行）。2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始計(jì)算。

第十二條? 參保人員達(dá)到法定退休年齡、滿(mǎn)足最低繳費(fèi)年限要求且實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應(yīng)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足的，還需補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。

第十三條? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。

第十四條? 劃入個(gè)人賬戶(hù)的劃轉(zhuǎn)比例為2.7%。在職職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入基數(shù)為單位與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶(hù)劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的個(gè)人賬戶(hù)劃轉(zhuǎn)基數(shù)為所在單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶(hù)劃轉(zhuǎn)基數(shù)為其退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個(gè)人賬戶(hù)執(zhí)行原國(guó)有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字〔2007〕11號(hào)文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第四章? 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第十七條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元； 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)首次轉(zhuǎn)外住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，以后每次轉(zhuǎn)外住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為25萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為8萬(wàn)元，超過(guò)基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過(guò)大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為17萬(wàn)元。

第十八條? 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人自負(fù)10%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%，個(gè)人自負(fù)5%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十九條? 參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線(xiàn)下的開(kāi)支，生育門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條? 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條? 參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第二十二條? 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)。

(1)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高15%。

(2)省外醫(yī)院、省內(nèi)異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高30%。

(3)因病情緊急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高40%。

第二十三條? 參保人員因退休或工作需要長(zhǎng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地居住手續(xù)。異地安置人員市內(nèi)住院治療的，按本辦法規(guī)定核報(bào)；在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10%，二級(jí)及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報(bào)。

第二十四條? 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高20%。

第二十五條? 對(duì)城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門(mén)診）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外，全自費(fèi)項(xiàng)目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助金額不超過(guò)15萬(wàn)元，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支。

第二十六條? 離休人員按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第二十七條? 一至六級(jí)革命傷殘軍人按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條? 國(guó)家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條? 省以上勞模、享受?chē)?guó)家特殊津貼的參保人員，其政策內(nèi)自負(fù)部分按公務(wù)員補(bǔ)助政策辦理。

第三十條? 有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

（七）在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)辦理時(shí)限的;

（九）國(guó)家和省市有關(guān)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用的情形。

第五章? 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十一條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第三十二條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第六章? 醫(yī)保基金管理

第三十三條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：

（一）用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十四條? 城鎮(zhèn)職工大病互助基金由以下三部分組成：

（一）參保人員繳納的大病互助費(fèi)；

（二）城鎮(zhèn)職工大病互助基金的利息收入；

（三）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工大病互助費(fèi)。

第三十五條? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病互助基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第三十六條? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，足額列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。???

第七章? 附則

第三十七條? 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等變化的需要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可做相應(yīng)調(diào)整。

第三十八條? 本辦法從2016年1月1日起施行，《永州市人民政府關(guān)于印發(fā)<永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（永政發(fā)〔2011〕13號(hào)）同時(shí)廢止。

永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章　總 則

第一條? 為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問(wèn)題，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條? 堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照 “市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦”的基本原則，實(shí)行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)?；鸸芾?、網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦。

第四條? 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的管理，落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金、困難居民補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)，做好基金運(yùn)行的監(jiān)管。

教育部門(mén)和各大中小學(xué)校負(fù)責(zé)做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保工作。

衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。

民政部門(mén)負(fù)責(zé)低保對(duì)象等參保對(duì)象的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮(zhèn)困難居民的參保繳費(fèi)工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對(duì)象的參保繳費(fèi)工作。

發(fā)展改革、公安、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)經(jīng)辦工作。

第二章 ?參保范圍和對(duì)象

第五條? 本市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）全市各類(lèi)學(xué)校（包括各中小學(xué)校、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校、各高等院校和技師學(xué)院等）的學(xué)生，少年兒童；

（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章　基金籌集和管理

第六條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自2016年度起暫定為：

（一）在校學(xué)生、少年兒童、非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年90元；

（二）其他城鎮(zhèn)居民每人每年190元；

（三）城鎮(zhèn)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務(wù)人的 “三無(wú)”人員免繳費(fèi)。

第七條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條? 市、縣區(qū)政府（管理區(qū)）應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助納入年度財(cái)政預(yù)算，并于當(dāng)年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)。

第九條? 低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無(wú)”人員等城鎮(zhèn)困難居民個(gè)人繳費(fèi)的差額部分，在城市醫(yī)療救助資金中列支，由財(cái)政部門(mén)及時(shí)劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)。

第十條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：

（一）城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第十二條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專(zhuān)項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)的收支缺口，應(yīng)先動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足支付時(shí)，由市、縣區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

第十三條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)按不低于基金籌集總額的2%列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十四條? 每年的8月1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在非集中繳費(fèi)期間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日。

第十五條? 符合參保條件的新生兒在出生之日起三個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在出生之日起三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開(kāi)始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條? 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障站（所）繳費(fèi)參保，在校學(xué)生也可以所在學(xué)校為單位組織繳費(fèi)參保。

第四章? 保障待遇

第十七條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第十八條? 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第十九條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院600元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院400元，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院200元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為1000元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元（包括本辦法第二十一條規(guī)定的意外傷害一次性補(bǔ)償金）。

第二十條? 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)：

（一）市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）基金支付85%；

（二）市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院基金支付80%；

（三）市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院基金支付75%；

（四）省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院（含艾滋病、結(jié)核病、精神病等指定專(zhuān)科醫(yī)院）基金支付55%，省外醫(yī)院和省內(nèi)異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院基金支付45%；

（五）因病情緊急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付35%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十一條? 學(xué)生、兒童發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償10000元。

第二十二條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌制度。參保人員在實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付50％。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年200元,超出最高支付限額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十三條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第二十四條? 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第二十五條? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第二十六條 參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的；

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（七）在就醫(yī)地非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)辦理時(shí)限的；

（九）國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第五章? 附 則

第二十七條? 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

第二十八條? 本辦法從2016年1月1日起施行。《永州市人民政府關(guān)于印發(fā)<永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（永政發(fā)〔2011〕14號(hào)）同時(shí)廢止。