索引號: | 431100000/2017-04359 | 發(fā)文日期: | 發(fā)布機構(gòu): | 永州市人民政府辦公室 | |
公開方式: | 主動公開 | 公開范圍: | 面向社會 | 主題詞: | 保險 |
統(tǒng)一登記號: | YZCR-2017-01034 | 信息時效性: | 失效 | 文號 : | 永政辦發(fā)〔2017〕35號 |
YZCR-2017-01034
永政辦發(fā)〔2017〕35號
永州市人民政府辦公室
關(guān)于推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見(試行)
各縣區(qū)人民政府,各管理區(qū),永州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū),市直有關(guān)單位:
為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)等文件精神,結(jié)合我市實際,制定如下實施意見。
一、基本目標(biāo)
按照“總額預(yù)付、目標(biāo)管理”的原則,通過強化醫(yī)?;鹗罩ьA(yù)決算管理,完善醫(yī)保付費總額控制,建立健全談判協(xié)商和激勵約束機制,推行以按病種付費為主的多元醫(yī)保支付方式,加強基金使用目標(biāo)管理考核,實現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著改善、參保人員基層首診率大幅提高、患者負(fù)擔(dān)明顯減輕、醫(yī)?;鸢踩\行的改革目標(biāo)。力爭參保人員縣域內(nèi)就診率達90%、轉(zhuǎn)市外就診率控制在5%以內(nèi)。
二、主要任務(wù)
(一)強化基金預(yù)算管理。市、縣兩級財政部門和人社部門要完善醫(yī)?;鹗罩ьA(yù)算管理制度,在認(rèn)真編制醫(yī)?;鹗杖腩A(yù)算的基礎(chǔ)上加強支出預(yù)算管理。每年按家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居民人數(shù),從醫(yī)?;鹬刑崛 ?0元/人”用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的補助。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要于每年11月編制完成下一年度基金支出預(yù)算,報同級人社部門、財政部門審核后實施?;踞t(yī)療保險基金支出增幅原則上不高于收入增幅,確保全年基金收支平衡。
(二)合理確定總額控制指標(biāo)。全市醫(yī)?;鹬Ц犊傤~按照鄉(xiāng)級定點機構(gòu)占20%以內(nèi)、縣級定點機構(gòu)占45%、市級定點機構(gòu)占35%的比例確定。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以年度醫(yī)保基金收支預(yù)算為基礎(chǔ),在扣除門診特殊病種、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、居民醫(yī)保家庭賬戶、大病保險、意外傷害保險、風(fēng)險調(diào)劑金、預(yù)留金等費用支出后,于每年12月上旬確定下一年度醫(yī)?;鹣蚨c機構(gòu)支付的年度總額控制指標(biāo),報同級人社部門審核,并報同級醫(yī)改辦和上級人社部門備案。各地應(yīng)于每年12月底前將總額控制指標(biāo)分解到各定點機構(gòu)。確定各定點機構(gòu)的總額時應(yīng)當(dāng)綜合考慮該定點機構(gòu)上年度規(guī)范醫(yī)療費用、結(jié)合同級同類定點機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平、物價增長和醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展(按國家要求醫(yī)療費用增長控制在10%以內(nèi))等因素確定。
(三)建立談判協(xié)商機制。建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)間的談判機制,通過談判協(xié)商方式,就定點機構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)、按病種支付情況、診療項目等進行談判,合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容、目標(biāo)管理考核指標(biāo),形成醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)雙方接受的合理方案。各地人社、衛(wèi)計、財政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立談判協(xié)商機制,鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。
(四)健全激勵約束機制。醫(yī)?;鹂傤~控制實行“總額控制、按月結(jié)算、指標(biāo)考核、年終清算”的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照定額標(biāo)準(zhǔn)每年初預(yù)付1個月醫(yī)保費用給定點醫(yī)療機構(gòu),保證醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則,醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用超出總額時,超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān);對于合理超支部分,可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上,由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?;鸱謸?dān);實際發(fā)生費用低于總額的,結(jié)余部分經(jīng)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)部門認(rèn)定后由醫(yī)療機構(gòu)留用。在開展總額控制時,要保障參保人員合規(guī)權(quán)益,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)要按照國家有關(guān)政策確定參保人員住院期間醫(yī)療費用自負(fù)比例,嚴(yán)禁引導(dǎo)參保人員就診時自費購買藥品、耗材等行為。
(五)推行以按病種付費為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上,實行門診按人頭付費,住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合,適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式,探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。逐步減少按項目付費,將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)都要選取一定數(shù)量的病種實行按病種收費,并推進臨床路徑管理。首批病種在省衛(wèi)計委確定的病種基礎(chǔ)上調(diào)整,凡是納入按病種收費的病種全部納入醫(yī)保按病種付費。全市按病種付費的病種和臨床路徑管理病例數(shù)占比均要達到國家、省要求的數(shù)量和比例。完善差別化支付政策,醫(yī)療機構(gòu)級別越低醫(yī)?;鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)越低、報銷比例越高,并拉開比例差距。特別鼓勵常見病、慢性病患者到基層定點機構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)首診,對在基層定點機構(gòu)就診的參保人員,取消住院起付費,每次住院交100元用作自負(fù)醫(yī)療費結(jié)算,自負(fù)診療費用超過100元的,超過部分由基層定點機構(gòu)承擔(dān),結(jié)余部分退還參保人員。對在基層定點機構(gòu)住院的參保人員,住院均次費用低于800元的按實結(jié)算,均次費用超過800元的按800元包干支付(中心衛(wèi)生院可適當(dāng)上調(diào))。各地要出臺優(yōu)惠辦法,積極引導(dǎo)參保人員到門診就診。合理引導(dǎo)分級診療,原則上在市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)診,對自行轉(zhuǎn)省轉(zhuǎn)外治療的患者提高自負(fù)比例。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者實行一站式結(jié)算、連續(xù)計算;簡化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的,由就診醫(yī)療機構(gòu)審批,轉(zhuǎn)診費用從轉(zhuǎn)出醫(yī)院總控費用中扣除。
(六)加強目標(biāo)管理考核。一是加大對定點機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和費用控制的監(jiān)管,完善考核指標(biāo)體系。將參保人員住院率、患者個人自負(fù)比例、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等納入定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的指標(biāo)體系內(nèi)。突出對實施總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為的監(jiān)管。二是要將各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?;鸢踩芾砑{入政府績效考核。積極發(fā)揮社會組織作用,探索依托第三方社會組織開展相關(guān)的績效評價。
三、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)保支付方式改革。各地各部門要加強協(xié)調(diào)配合,明確部門職責(zé),形成工作合力,確保支付方式改革順利有序開展。
(二)加快政策配套。各部門應(yīng)在2017年11月底前完成相關(guān)政策配套。市人社部門要對醫(yī)保相關(guān)政策進行調(diào)整,修改完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實施辦法;市財政部門、市人社部門要完善醫(yī)?;痤A(yù)算管理的制度,研究提出醫(yī)保基金目標(biāo)管理考核辦法;市衛(wèi)計部門要研究制定建立分級診療制度轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程和適應(yīng)實施總額預(yù)算控制的基層機構(gòu)及人員考核管理辦法;市發(fā)改部門要完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制,結(jié)合按病種付費工作理順醫(yī)療服務(wù)價格;各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按總額預(yù)付的要求改進結(jié)算辦法,完善定點機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系,并做好系統(tǒng)的升級改造;各醫(yī)療機構(gòu)要加快推進臨床路徑管理,推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。
(三)加大協(xié)調(diào)力度。市、縣兩級要分別建立人社、財政、衛(wèi)計和發(fā)改等部門共同參與的工作協(xié)調(diào)機制,及時研究解決支付方式改革中的重大問題,妥善處理改革中遇到的困難和矛盾,統(tǒng)一宣傳口徑,做好政策宣傳和解讀。
本實施意見從2018年1月1日起實行,試行一年,有效期至2018年12月31日。
永州市人民政府辦公室
2017年11月23日