永人社函〔2016〕143號(hào)

關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的通知

各縣區(qū)、管理區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理處：

為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)就規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理做如下規(guī)定，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、堅(jiān)定推進(jìn)支付方式改革

各縣區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，堅(jiān)決實(shí)行以“總額預(yù)算、定額控制”為主體的支付方式改革。各縣區(qū)應(yīng)按基金總收入的5%-10%提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，并將提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后的基金收入，作為當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金可支付總額。

二、合理確定定額控制指標(biāo)

各縣區(qū)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度手術(shù)率、重病率、小病率等基準(zhǔn)指標(biāo)，結(jié)合同類醫(yī)院的平均指標(biāo)值，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次費(fèi)用等定額控制指標(biāo)，并根據(jù)當(dāng)年基準(zhǔn)指標(biāo)的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整定額指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

三、嚴(yán)格規(guī)范費(fèi)用結(jié)算

各縣區(qū)應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議確定的人次費(fèi)用等定額控制指標(biāo)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月結(jié)算和年終結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制指標(biāo)的月結(jié)算應(yīng)堅(jiān)決實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，未按規(guī)定程序?qū)徟鷤浒覆坏蒙米愿摹?/span>

年終結(jié)算原則上應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議規(guī)定的定額控制指標(biāo)進(jìn)行結(jié)算。確因基準(zhǔn)指標(biāo)發(fā)生重大變化及其他特殊情況需要調(diào)整年終結(jié)算定額控制指標(biāo)：調(diào)整幅度在10%以內(nèi)的，需經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)班子成員會(huì)議集體研究決定；調(diào)整幅度在10%以上的，需報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障局局長辦公會(huì)研究決定。

各縣區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行市里關(guān)于定額控制指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整的其他相關(guān)規(guī)定，按規(guī)定程序進(jìn)行申報(bào)審核備案。

四、不斷強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)督管理

各縣區(qū)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療監(jiān)督管理的相關(guān)規(guī)定，以“總額控制”為宏觀控制手段，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，不斷探索監(jiān)管手段和監(jiān)管方式，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，嚴(yán)肅查處違規(guī)費(fèi)用和違規(guī)行為。

五、堅(jiān)決杜絕違法違紀(jì)行為

各縣區(qū)要嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及其他相關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店、參保人員騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違法違紀(jì)行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，決不姑息縱容。

各縣區(qū)要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范業(yè)務(wù)運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化自身建設(shè)，市人社局將不定期進(jìn)行督查。

                     永州市人力資源和社會(huì)保障局

                          2016年12月8日