永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（范本）

 

甲方：

乙方：

為保證廣大參保人員正常享受基本醫(yī)療保險待遇，促進醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范管理，根據(jù)國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達成如下協(xié)議。

 

第一章   機制建設(shè)

第一條  乙方應(yīng)嚴格遵守并執(zhí)行所有醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定，建立健全醫(yī)療保險管理機制，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。

第二條  乙方應(yīng)明確一名院級領(lǐng)導主管醫(yī)療保險工作，并成立專門科室，配備專職管理人員，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)內(nèi)部管理規(guī)章制度，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，配合甲方共同做好醫(yī)療保險服務(wù)管理規(guī)定。

第三條  乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，主動支持和配合甲方的監(jiān)督檢查，不得以任何理由推諉和拒絕。

第四條  乙方應(yīng)按照醫(yī)療保險服務(wù)管理要求為參保人員就醫(yī)提供方便，設(shè)立專門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算窗口、公布咨詢電話、設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意見箱，在本院的門診大廳、住院登記窗口、費用結(jié)算窗口、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？啤敉庑麄鳈诘蕊@要位置向病人公布城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險現(xiàn)行政策待遇及入院、出院、轉(zhuǎn)院、特殊病種、門診統(tǒng)籌、意外傷害、大病保險等業(yè)務(wù)的辦理流程，并向參保人員提供醫(yī)療費用明細清單、結(jié)算清單、信息查詢和密碼修改服務(wù)。

第五條  乙方須使用甲方指定的醫(yī)療保險應(yīng)用軟件，不得對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保軟件進行任何改動。乙方使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保軟件維護費用由乙方承擔。

第六條  乙方若違反第二、三、四、五條，甲方拒付2000元以上費用。

 

第二章   日常管理

第七條  乙方應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人醫(yī)療（含住院、特殊門診、門診統(tǒng)籌）臺帳和查房臺帳。參保人員住院時，應(yīng)仔細核對并留存病人的社?？ɑ蛏矸葑C或戶口簿等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的相關(guān)資料。參保人員信息應(yīng)及時在護理一覽表及HIS系統(tǒng)中予以標識（如某縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）。乙方不得出現(xiàn)“掛床住院”等違規(guī)行為。

1、乙方未按要求建立臺帳的，臺帳登記不及時或不完整的，參保病人入院3日后無社?？ɑ蛏矸葑C或戶口簿復印件、相關(guān)審批手續(xù)等資料的，每人次拒付500元。

2、乙方參保病人治療時間不在床的，每人次拒付1000-2000元；經(jīng)查實該病人確為掛床或冒名住院的，甲方按該次病人全部費用的5-10倍進行拒付。

第八條  參保人員在住院時，乙方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細問詢參保病人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇情況并認真填寫好《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保病人就診問詢表》（下簡稱《問詢表》），乙方未為參保病人填寫《問詢表》的，每人次拒付1000-2000元，乙方《問詢表》未執(zhí)行率達到一定比例，甲方將暫停醫(yī)療費用結(jié)算。

第九條　乙方不得對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人進行手工結(jié)算和全自費結(jié)算，乙方必須使用HIS管理系統(tǒng)并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)完全接口。病人入院時，乙方必須在當日內(nèi)完成入院信息錄入，并在當天傳輸至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)器，每日費用在次日前傳輸至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)器，同時確保錄入信息的準確性和完整性，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人出院后3天內(nèi)乙方應(yīng)完成出院結(jié)算，不得再發(fā)生任何費用或更改費用信息，因信息錄入問題造成的一切損失均由乙方承擔。乙方為參保病人打印的結(jié)算發(fā)票和結(jié)算單必須包括基金支付額、個人自付額等必須信息。

1、乙方凡是開通了住院業(yè)務(wù)的，必須安裝HIS系統(tǒng)，并實現(xiàn)完全接口。否則，不予簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

2、乙方未按時傳輸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人入院信息的，每遲1天每人拒付100元，超過3天的拒付該病人本次全部費用。

3、乙方傳輸?shù)男畔⒉粶蚀_、不完整的，每處拒付100元。

4、結(jié)算發(fā)票和結(jié)算單無完整信息的，拒付該次人次費用。

5、發(fā)現(xiàn)有手工結(jié)算或全自費結(jié)算的，拒付同等金額的人次費用。

第十條  乙方HIS系統(tǒng)中的“三個目錄”必須嚴格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，并進行正確匹配。

1、甲方在抽查或費用審核過程中發(fā)現(xiàn)乙方在執(zhí)行“三大目錄”匹配時將匹配的目錄進行串換、更改、替換的，按違規(guī)費用的5-10倍進行拒付。

2、造成參保人員醫(yī)療待遇損失的，由乙方承擔。

第十一條  乙方服務(wù)內(nèi)容、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)院等級、法人代表等相關(guān)內(nèi)容發(fā)生變化時，應(yīng)及時報告甲方并報送相關(guān)資料。否則，甲方拒付2000元以上費用。

 

第三章   醫(yī)療服務(wù)

第十二條  乙方應(yīng)嚴格把握住院指征，不得將不符合住院條件的參保人員收住入院，也不得以任何理由拒絕、推諉符合入院條件的參保人員住院；乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，不得任意延長病人的住院時間。

乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、逐級轉(zhuǎn)診的有關(guān)規(guī)定。

乙方拒絕、推諉符合入院條件參保人員的，甲方每例拒付1000元/人次；乙方收住不符合住院條件參保人員的，甲方拒付當次費用。

第十三條  乙方要準確理解和正確解釋甲方費用指標控制的含義，不得以甲方人次定額標準控制為由，將未達出院標準的病人催趕出院或自費出院，不得由此降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。不得歪曲城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定和費用控制規(guī)定，更不得故意制造參保病人與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的矛盾。否則，一經(jīng)查實，投訴一例拒付一例，舉報一例拒付一例，發(fā)現(xiàn)一例拒付一例。情節(jié)嚴重的按5-10倍進行拒付。

1、參保人員兩次住院間隔時間不得少于28天（急診入院、正常轉(zhuǎn)診、腫瘤放化療及不同疾病入院除外）。

2、參保病人住院期間因病情需要由甲科室轉(zhuǎn)乙科室治療時，只能辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，不能辦理出、入院手續(xù)。

第十四條　乙方應(yīng)合理用藥。不得違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)定，超劑量、超品種、超范圍用藥。

參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），出院帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過4個。

第十五條  乙方應(yīng)合理檢查、合理治療。嚴格掌握各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，不得將一些不必要的檢查和特殊項目（如：彩超、CT、MRI和套餐等）列為常規(guī)檢查，不得重復進行同類檢查化驗，不得做與病情無關(guān)的檢查。

乙方不得帶檢查、治療項目出院。

第十六條  乙方化驗、檢查、用藥和治療應(yīng)病情有指征、病程記錄有說明，并有結(jié)果分析。乙方應(yīng)做到“住院費用五吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單、檢查單和病程記錄相互吻合。

第十七條  乙方不得違反物價收費的有關(guān)規(guī)定，有分解收費項目、超標準收費、擅自設(shè)立收費項目(捆綁收費、套餐收費)等違規(guī)收費行為。乙方必須提供與收費標準相對應(yīng)的診療服務(wù)，不得降低服務(wù)標準。

乙方不得采用虛列醫(yī)療費、返回現(xiàn)金、以藥換物，將病人的自負部分列入統(tǒng)籌支付范圍等方法套取基金。

第十八條  乙方應(yīng)以降低參保人員個人負擔為原則，向參保病人提供三個目錄內(nèi)的治療項目，確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須逐項填寫《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人自負項目簽字同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用（術(shù)中用藥可事后補簽）。

乙方不得要求參保病人在門診或院外購買自費或部分自費藥品、檢查、治療、材料等項目，不得以分賬、轉(zhuǎn)嫁等任何方式將住院醫(yī)療費用進行分立、分收等。

第十九條  參保病人在院治療期間進行吸氧、理療等治療時，乙方必須建立吸氧（理療）卡，詳細記載病人吸氧時間、理療項目，并在治療結(jié)束后由病人簽字認可。吸氧（理療）卡在病人住院期間必須由乙方留存?zhèn)洳椤?/span>

第二十條  乙方違反第十一條、十三條、十四條、十五條、十六條、十七條、十八條、十九條，甲方按違規(guī)費用的1-3倍進行拒付；情節(jié)嚴重的，甲方按違規(guī)費用的5-10倍進行拒付。

第二十一條  1、乙方接診意外傷害患者后，必須詳細記錄病人有關(guān)情況，并嚴格按規(guī)定進行審核：

（1）乙方應(yīng)在病歷上詳細記錄病人受傷的時間、地點、發(fā)生經(jīng)過、首診醫(yī)院等詳細資料。

（2）乙方應(yīng)認真審核，不得為不屬于意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)，更不得出具虛假證明。

（3）乙方應(yīng)在醫(yī)保軟件系統(tǒng)里實時填報上傳病人意外傷害詳細信息，留存相關(guān)審批資料，配合參與經(jīng)辦意外傷害的保險機構(gòu)調(diào)查取證，經(jīng)調(diào)查屬實后，才能進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算。

乙方若違反上述規(guī)定，甲方拒付5000-20000元；若由于乙方違規(guī)導致不屬于意外傷害范圍的參保病人已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，甲方將再拒付相應(yīng)費用。

2、具有特殊門診診治資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行以下規(guī)定：

（1）為參保人員提供特殊門診政策咨詢，在醫(yī)保軟件系統(tǒng)為參保人員打印提供《特殊門診審批表》。

（2）根據(jù)病情提供合理的治療方案。

（3）按特殊門診有關(guān)規(guī)定進行相關(guān)審批。

（4）提供的醫(yī)療資料準確、真實。

乙方若違反上述規(guī)定，甲方拒付5000-20000元；若由于乙方違規(guī)導致不屬于特殊門診范圍的參保病人享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，甲方將再拒付相應(yīng)費用。

第二十二條  乙方嚴重違反本協(xié)議的有關(guān)條款，甲方除按相關(guān)條款進行處理外，同時下達限期整改通知書。甲方下達限期整改通知書后，乙方在規(guī)定期限整改不到位的，甲方將自最后整改期限次日起停止醫(yī)療費用結(jié)算，同時拒付發(fā)生的所有醫(yī)療費用，直至乙方按要求整改到位。仍拒不整改的，停止服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格。

第二十三條  參保人員治療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，乙方應(yīng)及時通知甲方，甲方可根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論等相關(guān)情況決定是否支付。凡乙方診治參保人員時，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，未通知甲方者，不論處理結(jié)果如何，甲方都將拒付所涉當次醫(yī)療費用。乙方多次發(fā)生醫(yī)療事故造成嚴重后果時，甲方將拒付所涉當次醫(yī)療費用并可單方面解除協(xié)議。

第二十四條  乙方不得利用參保人員參保憑證，偽造就診記錄、病歷資料，騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方立即停止定點協(xié)議，拒付所有費用，并提請相關(guān)部門進行查處。

 

第四章   費用結(jié)算

第二十五條  乙方應(yīng)在每月5日前報送上月基本醫(yī)療結(jié)算匯總月報表和基本醫(yī)療醫(yī)療費用對賬單給甲方，月報表必須按特殊病種門診、住院、意外傷害住院、大病保險等分類打印。住院發(fā)票證明聯(lián)或發(fā)票復印件、住院費用結(jié)算單（有病人簽字和有效電話號碼）、社?？ɑ蛏矸葑C(戶口簿)復印件、匯總月報表及相關(guān)審批資料等結(jié)算資料由醫(yī)院留存，并按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理要求整理歸檔，以備甲方審查。

第二十六條  甲方在次月底前按除去監(jiān)管審核扣付及超總控暫扣費用后的應(yīng)付金額的95％與乙方進行費用結(jié)算，其余5％作為預留金，預留金的返還與年終目標管理考核辦法掛鉤。

第二十七條 甲乙雙方協(xié)商確定，乙方年度費用控制指標為：

1、                           ；

2、                           ；

3、                           。

乙方情況特殊的，甲方可根據(jù)乙方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用發(fā)生情況、醫(yī)保管理及費用控制情況進行動態(tài)調(diào)整。

第二十八條  費用結(jié)算實行總額控制、按月結(jié)付、超支拒付、年終清算的結(jié)算模式。

 

第五章   附則

第二十九條  本協(xié)議有效期自   年   月  日起至    年

  月   日止（壹年）。協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以續(xù)簽協(xié)議。

第三十條  永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)目標管理考核辦法為本協(xié)議一部分，與本協(xié)議具有相同效力。

第三十一條  本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，可以簽定補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有相同效力。

第三十二條  本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等效力。

 

甲方：                             乙方：

(單位蓋章)                         (單位蓋章)

法人代表：                          法人代表：

   年    月    日                  年    月    日