一、政策背景

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求：“鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌”?！逗鲜♂t(yī)療保障局 湖南省財政廳 國家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局 關(guān)于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）要求各市州在2020年4月底前出臺基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法。

2019年全年我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為556.04萬（其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)為38.64萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為517.4萬），2019年全年基金收入（含城鎮(zhèn)職工個人賬戶）為573560.75萬元，基金支出為486161.68萬元，全市醫(yī)?；鹫w保持收支平衡，但13個統(tǒng)籌區(qū)共有5個縣區(qū)（管理區(qū)）出現(xiàn)當(dāng)期虧損（其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為藍山縣和金洞管理區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為東安、雙牌和江華縣），有5個縣區(qū)（管理區(qū)）出現(xiàn)累計虧損（其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為藍山、江永和道縣，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為冷水灘區(qū)和金洞管理區(qū)），區(qū)域性虧損態(tài)勢明顯。做實市級統(tǒng)籌有利于增強基金共濟能力，保障基金安全平穩(wěn)運行。

我市基本醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)統(tǒng)一，但隨著區(qū)域性虧損凸顯，部分縣區(qū)虧損風(fēng)險加大，請求下調(diào)醫(yī)保待遇。而人民群眾對建立更公平、更全面、更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度的呼聲很高，區(qū)域性下調(diào)醫(yī)保政策待遇容易引發(fā)攀比、造成矛盾。

二、文件起草過程

2019年9月成立市醫(yī)療保障局市級統(tǒng)籌籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組，開展市級統(tǒng)籌前期調(diào)研和準備工作，并赴廣東清遠專題調(diào)研學(xué)習(xí)市級統(tǒng)籌改革經(jīng)驗。2020年2月組織開展起草工作；3月初，我局根據(jù)各縣區(qū)醫(yī)保部門和市直有關(guān)部門意見，結(jié)合我市實際，起草了《關(guān)于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施辦法（初稿）》。3月17日，市政府副市長謝景林同志帶領(lǐng)我局主要負責(zé)人赴省醫(yī)保局匯報我市市級統(tǒng)籌前期進展和我市實施辦法起草有關(guān)情況；3月25日，我局印發(fā)《關(guān)于征求對〈全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施辦法〉（征求意見稿）的函》，廣泛征求市財政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)健委及各縣區(qū)意見（縣區(qū)相關(guān)部門意見由縣區(qū)醫(yī)保部門匯總提出）。4月10日，綜合各方意見，經(jīng)我局召開局務(wù)會研究，形成了《關(guān)于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施辦法（擬送審稿）》，并通過廉潔性評估和合法性審核。4月25日晚，市委常委、常務(wù)副市長楊昶同志召集市醫(yī)保局和市財政局主要負責(zé)人就我市全面實行市級統(tǒng)籌面臨的問題和應(yīng)對舉措進行了專題研究。我局按照會上的意見對實施辦法做了進一步的修改完善，形成了《關(guān)于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施辦法（送審稿）》，呈請市政府市長辦公會議研究通過，于2020年4月29日印發(fā)。

三、文件主要內(nèi)容

《辦法》嚴格按照省里文件要求，結(jié)合我市工作實際，進行了細化。

（一）關(guān)于統(tǒng)籌內(nèi)容

1.統(tǒng)一基本政策。為解決縣級統(tǒng)籌帶來的制度碎片化問題，《辦法》按照省里要求，對具體政策范圍進行了明確，提出統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險、生育保險籌資征繳、待遇支付、政策標準等，統(tǒng)一制定我市醫(yī)療服務(wù)項目價格標準和意外傷害經(jīng)辦服務(wù)管理，為建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系奠定基礎(chǔ)。

2.統(tǒng)一基金管理。按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預(yù)算、分級管理、統(tǒng)籌使用”的原則，《辦法》實行市級統(tǒng)收、市級統(tǒng)支、市級預(yù)決算管理，細化財政專戶管理要求。同時提出由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市稅務(wù)局根據(jù)各縣區(qū)（管理區(qū)）近三個年度的基金收支情況，統(tǒng)一編制下年度全市基金收支預(yù)算草案，按程序報批后執(zhí)行。

3.統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程?！掇k法》按省里要求，提出制定全市統(tǒng)一的參保登記、繳費申報、基金征繳等經(jīng)辦工作程序和服務(wù)標準，統(tǒng)一協(xié)議管理，有效解決重復(fù)參保，促進經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范高效。

4.統(tǒng)一信息系統(tǒng)。我市已實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店、大病保險承辦機構(gòu)有效對接，并建有全市統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)。下一步將配合省醫(yī)保局加快建設(shè)覆蓋各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力支撐。

（二）關(guān)于市縣管理責(zé)任

《辦法》對市縣管理責(zé)任進行了明確。市級主要負責(zé)指導(dǎo)管理各項醫(yī)保業(yè)務(wù)，制定業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，按規(guī)定落實基金監(jiān)管，健全基金風(fēng)險預(yù)警和調(diào)控機制，負責(zé)基金預(yù)決算管理，并對縣區(qū)醫(yī)保工作實行目標考核等；縣級主要負責(zé)完成市級下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務(wù)，負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)辦服務(wù)，嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩?。

（三）關(guān)于遺留問題的處理

對各縣區(qū)（管理區(qū)）基金運行情況進行全面審計和清算，經(jīng)審計后，各縣區(qū)（管理區(qū)）累計結(jié)余基金（除預(yù)留支付備用金以外）統(tǒng)一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣區(qū)基金結(jié)余科目。《辦法（送審稿）》明確市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題由各縣區(qū)人民政府負責(zé)，區(qū)分情況妥善處理，并對處理時限提出具體要求。

（四）關(guān)于市級風(fēng)險儲備金

《辦法》研究提出建立風(fēng)險儲備金制度。根據(jù)2020年度基金決算情況，按2020年度籌資總額的10%建立風(fēng)險儲備金。具體管理辦法由市醫(yī)療保障局商市財政局制定，報市政府同意后實施。

（五）關(guān)于基金缺口的責(zé)任分擔(dān)

《辦法》提出實行市級統(tǒng)籌后，根據(jù)基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通過本縣區(qū)累計結(jié)余基金解決，不足部分由市級風(fēng)險儲備金解決。管理性缺口通過本縣區(qū)累計結(jié)余基金解決，不足部分由各縣區(qū)人民政府補足（對縣區(qū)人民政府未能及時補足的，市醫(yī)療保障局將在下一個季度相應(yīng)核減撥付費用）。

（六）關(guān)于實施步驟

按照省里要求，結(jié)合我市實際，《辦法》對重要時間節(jié)點進行了明確：4月30日前，對各縣區(qū)（管理區(qū)）基金運行情況進行全面審計和清算，全面摸清底數(shù)，查實相關(guān)歷史遺留問題；6月30日前，各縣區(qū)人民政府要將遺留問題清單和處理辦法，報市醫(yī)療保障局備案；7月31日前，各縣區(qū)（管理區(qū)）按照基金統(tǒng)收項目將累計結(jié)余基金統(tǒng)一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣區(qū)基金結(jié)余科目；8月31日前，建立目標考核管理制度、基金缺口評估辦法和市級風(fēng)險儲備金制度；9月1日起，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

（七）關(guān)于組織領(lǐng)導(dǎo)

1.加強組織領(lǐng)導(dǎo)。《辦法》提出成立永州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由市人民政府市長任組長，分管財政和醫(yī)療保障工作的副市長任副組長，市醫(yī)療保障局、市財政局、市審計局、市衛(wèi)健委和市稅務(wù)局為成員單位。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。《辦法》對各成員單位的職責(zé)進行了明確。各縣區(qū)（管理區(qū)）相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機構(gòu)。

2.壓實縣區(qū)責(zé)任。《辦法》要求建立健全目標考核管理制度，年初下達考核任務(wù)，對縣區(qū)基金征繳、基金收支預(yù)算管理、協(xié)議服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督管理、醫(yī)療費用支出控制等有關(guān)工作實行量化考核，壓實縣級管理責(zé)任，并強化考核結(jié)果運用。